Afdeling         Ungdom Senior Holdleder Træner Champagneklubben

Afdeling 2      7-Mands 5-Mands 11-Mands Dame/Piger Øvrige 1. Senior Elite Champagneklubben

Hold              eks. U10 eller 5. Senior.

Hold              evt. andet hold.

Tidligere klub?  
Licens afleveret

Fornavn       

Efternavn     

Adresse        

Postnummer 

By                

Telefon         

Fødselsdato   Udfyldes dd-mm-yyyy eks. 24-12-2006

Mobil               

E-mail           

Indmeldt af  

Evt. bemærkninger